< Terug naar homepagina
Je kunt het formulier nu printen.
Intake-formulier
Dit formulier graag invullen en meenemen naar de eerste afspraak.
De ingevulde informatie wordt niet doorgegeven aan derden maar wordt alleen gebruikt om behandelingen zo goed mogelijk op jou, als klant af te stemmen.
| Naam | |
| Datum | |
| Hoe heb je gehoord van mijn praktijk? |
vrienden |
| Heb je al eens een stoelshiatsu-behandeling gehad? | ja nee |
| Heb je al eens een voetreflex-behandeling gehad? | ja nee |
| Heb je al eens een metamorfosemassage gehad? | ja nee |
| Of Reiki? | ja nee |
| Heb je klachten? | ja nee |
| Zo ja, welke? | |
| Wat wil je met de behandeling bereiken? | |
| Gebruik je medicijnen? | ja nee |
| Zijn er operaties geweest waar ik van op de hoogte moet zijn voordat ik een behandeling start? | |
| Heb je last van de knieën? | ja nee |
| Ja, namelijk : | |
| Heb je op dit moment blessures aan : |
handen |
| Ben je in verwachting of wil je dat binnen afzienbare tijd worden? | ja nee |
| Ben je onder behandeling van een : |
arts |
Ik weet dat ik zelf verantwoordelijk ben voor mijn lichaam en naar de dokter of andere specialist moet gaan voor mijn klachten.
| Overige vragen en/of commentaar : |
Dank je voor het invullen.
Je kunt het formulier nu printen.
Een bezoeker/ster van deze site mag de
opgeslagen informatie of delen hiervan, alleen openbaar maken of
verveelvoudigen na verkregen toestemming van Anne van der Veen.
WebDesign